Diseases of men

Basic Informationبنیادی معلومات

EN UR

Name *نام * Father's Nameوالد کا نام Age *عمر * Dateتاریخ Mobile Number *موبائل نمبر * Emailای میل Countryملک Cityشہر Full Addressمکمل پتہ Occupation / General Activityپیشہ / عمومی سرگرمی

General Healthعمومی صحت

What is your body type?آپ کا جسمانی ساخت کیا ہے؟

Slim پتلا Average درمیانہ Overweight زیادہ وزن

Heightقد

Short چھوٹا Average درمیانہ Tall لمبا

Is your work mainly physical or mental?کیا آپ کا کام زیادہ تر جسمانی ہے یا ذہنی؟

Physical جسمانی Mental ذہنی

Do you commonly experience any of the following?کیا آپ کو عام طور پر ان میں سے کوئی شکایت رہتی ہے؟

Cold / Flu زکام / فلو Cough کھانسی Headache سر درد Weakness / Fatigue کمزوری / تھکاوٹ Diabetes ذیابیطس High Cholesterol / Triglycerides زیادہ کولیسٹرول / ٹرائیگلیسرائیڈز High Uric Acid زیادہ یورک ایسڈ None کوئی نہیں

How is your memory?آپ کی یادداشت کیسی ہے؟ How is your eyesight?آپ کی نظر کیسی ہے؟ How is your sleep?آپ کی نیند کیسی ہے؟ What is your usual blood pressure?آپ کا بلڈ پریشر عام طور پر کیسا رہتا ہے؟ Describe any phlegm, including its color and consistencyبلغم کی تفصیل بیان کریں، بشمول رنگ اور گاڑھا پن

Sleep, Temperament and Habitsنیند، مزاج اور عادات

Do you experience fainting or unconsciousness?کیا آپ کو بے ہوشی یا غشی کا سامنا ہوتا ہے؟

Yes ہاں No نہیں

How many hours do you sleep or rest?آپ کتنے گھنٹے سوتے یا آرام کرتے ہیں؟

4–6 hours 4–6 گھنٹے 6–8 hours 6–8 گھنٹے 8–10 hours 8–10 گھنٹے

Do you experience stress or mental pressure?کیا آپ ذہنی دباؤ یا تناؤ محسوس کرتے ہیں؟

Yes ہاں No نہیں Somewhat کسی حد تک

Which of the following do you use?آپ ان میں سے کیا استعمال کرتے ہیں؟

Tea چائے Coffee کافی Cigarettes سگریٹ Naswar / Smokeless Tobacco نسوار / تمباکو All سب None کوئی نہیں

What is your temperament?آپ کا مزاج کیا ہے؟ What effect does food usually have on your body?خوراک کا آپ کے جسم پر عام طور پر کیا اثر ہوتا ہے؟

Heart, Breathing and Digestionدل، سانس اور ہاضمہ

Do you experience a rapid or irregular heartbeat?کیا آپ کو دل کی تیز یا بے ترتیب دھڑکن محسوس ہوتی ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Do you experience difficulty breathing?کیا آپ کو سانس لینے میں دشواری ہوتی ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Do you burp frequently?کیا آپ کو بار بار ڈکار آتی ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Do you have a normal appetite?کیا آپ کی بھوک نارمل ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Do you experience acidity or heartburn?کیا آپ کو تیزابیت یا سینے میں جلن ہوتی ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

Do you eat fast food?کیا آپ فاسٹ فوڈ کھاتے ہیں؟

Yes, Often ہاں، اکثر No نہیں Sometimes کبھی کبھار

How many meals do you eat per day?آپ دن میں کتنی بار کھانا کھاتے ہیں؟ Do you commonly experience constipation?کیا آپ کو عام طور پر قبض کی شکایت رہتی ہے؟ How many bowel movements do you have per day, and at what times?آپ کو دن میں کتنی بار اور کس وقت پاخانہ آتا ہے؟ What is the usual color and consistency of your stool? Is it loose or hard?پاخانے کا عام رنگ اور حالت کیا ہے؟ یہ پتلا ہے یا سخت؟

Urination, Surgery and Family Medical Historyپیشاب، سرجری اور خاندانی طبی تاریخ

How many times do you urinate during the day and night?آپ دن اور رات میں کتنی بار پیشاب کرتے ہیں؟ What is the usual amount of urine?پیشاب کی معمول کی مقدار کیا ہے؟

Select any relevant past or family medical issueکوئی متعلقہ سابقہ یا خاندانی طبی مسئلہ منتخب کریں

Urinary Problem پیشاب کا مسئلہ Surgery سرجری Family Medical Condition خاندانی طبی حالت None کوئی نہیں

If applicable, describe what happened, when it occurred, and who was affectedاگر لاگو ہو تو بیان کریں کہ کیا ہوا، کب ہوا، اور کون متاثر ہوا

For Married Menشادی شدہ حضرات کے لیے

Are you satisfied with your marriage?کیا آپ اپنی ازدواجی زندگی سے مطمئن ہیں؟

Yes ہاں No نہیں Somewhat کسی حد تک

How long have you been married?آپ کی شادی کو کتنا عرصہ ہو چکا ہے؟ How many children do you have, and what are their ages?آپ کے کتنے بچے ہیں، اور ان کی عمریں کیا ہیں؟

Male Sexual Weakness / Men's Health Issuesمردانہ کمزوری / مردانہ صحت کے مسائل

Do you have any of the following penile concerns?کیا آپ کو عضو تناسل سے متعلق ان میں سے کوئی شکایت ہے؟

Curvature خمیدگی Small Size چھوٹا سائز Weakness کمزوری None کوئی نہیں

How would you rate your sexual strength?آپ اپنی جنسی طاقت کو کیسا سمجھتے ہیں؟

Very Good بہت اچھی Good اچھی Fair ٹھیک Poor کمزور None at All بالکل نہیں

Does the penis shrink in cold water?کیا ٹھنڈے پانی میں عضو تناسل سکڑ جاتا ہے؟

Yes ہاں No نہیں

What is the consistency of your semen?آپ کے منی کی حالت کیسی ہے؟

Thick گاڑھا Thin پتلا

Do you experience any of the following?کیا آپ کو ان میں سے کوئی شکایت ہے؟

Nocturnal Emissions / Wet Dreams احتلام Low Libido کمزور خواہش None کوئی نہیں

Do you experience pain in the penis or muscles?کیا آپ کو عضو تناسل یا پٹھوں میں درد محسوس ہوتا ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

Do you experience back pain?کیا آپ کو کمر میں درد ہوتا ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

Do you experience premature ejaculation?کیا آپ کو جلد انزال کی شکایت ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

How frequently do you experience nocturnal emissions?آپ کو کتنی بار احتلام ہوتا ہے؟

Do you notice drops after urination?کیا آپ کو پیشاب کے بعد قطرے آتے ہیں؟

Semen منی Pre-ejaculate مذی Urine پیشاب None کوئی نہیں

Do you experience any discharge after urination?کیا پیشاب کے بعد کوئی رطوبت خارج ہوتی ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Have you experienced persistent nocturnal emissions?کیا آپ کو مسلسل احتلام کی شکایت رہی ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Have you ever masturbated?کیا آپ نے کبھی مشت زنی کی ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Do you have syphilis?کیا آپ کو آتشک ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Do you have gonorrhea?کیا آپ کو سوزاک ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Describe your men's health condition or symptoms in detailاپنی مردانہ صحت کی حالت یا علامات کی تفصیل بیان کریں

Important Note for the Patientمریض کے لیے اہم نوٹ

What is your estimated budget for one month of medication?ایک ماہ کی دوا کا تخمینہ بجٹ کیا ہے؟ Upload any relevant medical reportsمتعلقہ طبی رپورٹس اپ لوڈ کریں

Accepted formats: PDF, JPG, JPEG, and PNG.قابل قبول فارمیٹس: PDF، JPG، JPEG، اور PNG۔

I confirm and declare that I have completed this form carefully, thoughtfully, and to the best of my knowledge.میں تصدیق اور اقرار کرتا ہوں کہ میں نے یہ فارم احتیاط، سوچ سمجھ کر، اور اپنے علم کے مطابق مکمل کیا ہے۔