Women diseases

Basic Informationبنیادی معلومات

EN UR

Name *نام * Father's Nameوالد کا نام Age *عمر * Dateتاریخ Mobile Number *موبائل نمبر * Emailای میل Cityشہر Countryملک Full Addressمکمل پتہ Occupation / General Activityپیشہ / عمومی سرگرمی

General Healthعمومی صحت

What is your body type?آپ کا جسمانی ساخت کیا ہے؟

Underweight کم وزن Average درمیانہ Overweight زیادہ وزن

What is your height type?آپ کا قد کیسا ہے؟

Short چھوٹا Normal درمیانہ Tall لمبا

Is your work mainly physical or mental?کیا آپ کا کام زیادہ تر جسمانی ہے یا ذہنی؟

Physical جسمانی Mental ذہنی

Do you commonly experience any of the following?کیا آپ کو عام طور پر ان میں سے کوئی شکایت رہتی ہے؟

Cold / Flu زکام / فلو Cough کھانسی Headache سر درد Weakness / Fatigue کمزوری / تھکاوٹ Diabetes ذیابیطس High Cholesterol / Triglycerides زیادہ کولیسٹرول / ٹرائیگلیسرائیڈز High Uric Acid زیادہ یورک ایسڈ None کوئی نہیں

How is your memory?آپ کی یادداشت کیسی ہے؟ How is your eyesight?آپ کی نظر کیسی ہے؟ How is your sleep quality?آپ کی نیند کا معیار کیسا ہے؟ What is your usual blood pressure?آپ کا بلڈ پریشر عام طور پر کیسا رہتا ہے؟ Describe any phlegm, including its color and consistencyبلغم کی تفصیل بیان کریں، بشمول رنگ اور گاڑھا پن

Temperament, Habits, and Daily Routineمزاج، عادات، اور روزمرہ معمولات

How many hours do you sleep or rest?آپ کتنے گھنٹے سوتی یا آرام کرتی ہیں؟

4–6 Hours 4–6 گھنٹے 6–8 Hours 6–8 گھنٹے 8–10 Hours 8–10 گھنٹے

Which of the following do you use?آپ ان میں سے کیا استعمال کرتی ہیں؟

Tea چائے Coffee کافی Cigarettes سگریٹ Naswar نسوار None کوئی نہیں

What is your body temperament?آپ کا جسمانی مزاج کیا ہے؟ Do you experience stress?کیا آپ ذہنی دباؤ محسوس کرتی ہیں؟ Describe your stress, daily routine, or any related concernاپنے ذہنی دباؤ، روزمرہ معمولات، یا کسی متعلقہ مسئلے کی تفصیل بیان کریں

Stomach, Appetite, and Digestionمعدہ، بھوک، اور ہاضمہ

Do you have a normal appetite?کیا آپ کی بھوک نارمل ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

Do you experience acidity or heartburn?کیا آپ کو تیزابیت یا سینے میں جلن ہوتی ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

Do you eat fast food?کیا آپ فاسٹ فوڈ کھاتی ہیں؟

Yes, Often ہاں، اکثر No نہیں Sometimes کبھی کبھار

How many meals do you eat per day?آپ دن میں کتنی بار کھانا کھاتی ہیں؟ Do you commonly experience constipation?کیا آپ کو عام طور پر قبض کی شکایت رہتی ہے؟ Describe your bowel movements, stool color, and consistencyاپنے پاخانے، اس کے رنگ، اور حالت کی تفصیل بیان کریں

Women's Health Questionsخواتین کی صحت سے متعلق سوالات

Are your menstrual periods regular?کیا آپ کی ماہواری باقاعدہ ہے؟

Yes ہاں No نہیں

Do you experience pain during your period?کیا آپ کو ماہواری کے دوران درد ہوتا ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

Do you experience back or pelvic pain?کیا آپ کو کمر یا شرونی میں درد ہوتا ہے؟

Yes ہاں No نہیں Sometimes کبھی کبھار

How many days does your period usually last?آپ کی ماہواری عام طور پر کتنے دن رہتی ہے؟ What is the usual color of menstrual flow?ماہواری کے خون کا عام رنگ کیا ہے؟ Do you experience leucorrhea / vaginal discharge?کیا آپ کو لیکوریا / رطوبت کی شکایت ہے؟ Do you experience weakness?کیا آپ کمزوری محسوس کرتی ہیں؟ Describe your women's health issue or symptoms in detailاپنی خواتین کی صحت کے مسئلے یا علامات کی تفصیل بیان کریں

For Married Womenشادی شدہ خواتین کے لیے

Are you married?کیا آپ شادی شدہ ہیں؟

Yes ہاں No نہیں

Are you satisfied with your marriage?کیا آپ اپنی ازدواجی زندگی سے مطمئن ہیں؟

Yes ہاں No نہیں Somewhat کسی حد تک

How long have you been married?آپ کی شادی کو کتنا عرصہ ہو چکا ہے؟ How many children do you have?آپ کے کتنے بچے ہیں؟ What are the ages of your children?آپ کے بچوں کی عمریں کیا ہیں؟

Family Medical History and Reportsخاندانی طبی تاریخ اور رپورٹس

Select any relevant past or family medical issueکوئی متعلقہ سابقہ یا خاندانی طبی مسئلہ منتخب کریں

Urinary Problem پیشاب کا مسئلہ Surgery سرجری Hereditary Illness موروثی بیماری None کوئی نہیں

If applicable, describe what happened, when it occurred, and who was affectedاگر لاگو ہو تو بیان کریں کہ کیا ہوا، کب ہوا، اور کون متاثر ہوا

Estimated budget for one month of medicationایک ماہ کی دوا کا تخمینہ بجٹ Upload any relevant medical reportsمتعلقہ طبی رپورٹس اپ لوڈ کریں

Accepted formats: PDF, JPG, JPEG, and PNG.قابل قبول فارمیٹس: PDF، JPG، JPEG، اور PNG۔

I confirm and declare that I have completed this form carefully, thoughtfully, and to the best of my knowledge.میں تصدیق اور اقرار کرتی ہوں کہ میں نے یہ فارم احتیاط، سوچ سمجھ کر، اور اپنے علم کے مطابق مکمل کیا ہے۔